詐病 (Malingering)

詐病 (malingering)是精神科常見的情形，有時甚至連相當資深的精神科醫師都無法分辨。更多時候，就算已經嚴重懷疑詐病，醫師還是會選擇「防衛性醫療」，寧可開立不必要的藥物或收不用住院的病人住院，也不想冒著吃上官司的危險。

詐病的定義為「謊稱症狀以獲得外部益處 (secondary gain)」。白話來說就是「病人」為了某些特定的利益裝病。常見的動機包含逃避入獄、兵役；獲取管制藥品、住院的免費食宿、保險金賠償等等。

詐病在美國相當盛行。有研究顯示急診精神科有大約20%的病人極有可能詐病；在監獄為15%、精神科住院病房為10%，軍隊醫護機構為5%。換句話說，來到急診主訴為精神疾患的病人每五個就有一個可能是「裝出來的」假病人。另一個不可不提的狀況是：真病人假裝有病。最常與詐病共存的精神疾患為：(1)反社會人格障礙 (antisocial personality disorder)、(2)思覺失調症 (schizophrenia)、(3)物質濫用 (substance misuse)。因此，任何過去確診的精神疾患都不能用來排除詐病的可能。

由病史詢問判別騙取管制藥物的詐病行為

儘管詐病患者極難辨別，大部分的時候又很難取得詐病的證據，還是有些可疑的線索可以分辨目的為騙藥的「假病人」：

• 病人千里迢迢來到一個離自家很遠的醫院看診 (away from home)
• 病史離奇 (improbable story)
• 對所有的非管制藥物過敏 (multiple allergies)
• 對管制藥品有非比尋常的知識跟理解 (unusual amount of knowledge of control medicine)
• 藥物濫用紀錄 (history of abusing substance)
• 以無法量化的疼痛位主訴 (common pain condition)
• 多次急診紀錄卻沒有定期追蹤的專科/家醫醫師 (multiple ED visits)
• 指定要求開立某項藥物 (interested in a specific medicine)

病史詢問時可注意以下特徵：

• 過於罕見/幾乎不可能發生的主訴
• 無論問什麼問題，答案都是「Yes」
• 病人訴說的症狀嚴重程度超乎尋常 (e.g.「我每天都頭痛痛到沒辦法起床，已經10年了」)
• 病人訴說的症狀與客觀表現不符 (e.g. 病人表示頭痛到無法起床，可是在沒有任何介入的狀況下早上07:00津津有味地享用急診提供的早餐)
• 問到症狀細節時表現防衛，甚至拒絕回答問題
• 頻頻回答「我不知道」
• 試圖主導會談方向，不讓醫師詢問特定問題

以客觀證據判別物質濫用相關的詐病

除此之外，一些客觀的證據也可以提示病人是否有說謊的傾向：

• 病歷紀錄
• 實驗室數據 (例如：尿液毒物檢驗)
• 來自他人的證詞 (例如：病人的家屬、室友、同居人等等)

判別真假精神病症 (Malingering Psychosis)

假裝患有嚴重精神症狀是司法精神醫學上常見的情形。病患「演出症狀」的時機不外乎以下幾類：

• 在犯罪現場演出 (非常罕見)
• 在調查進行當中演出：
• 聲稱犯罪時受到症狀干擾，但是現在已經沒有症狀了
• 調查期間持續假裝受症狀干擾
• 在犯罪現場的確有受到症狀干擾，但症狀並非犯罪主因。調查期間將一切行為歸咎為精神病症狀。

假如嫌疑人有以下特徵，必須強烈懷疑詐病可能：

• 有與精神病症無關的外部犯罪動機 (例如：金錢)
• 臨床上罕見的非典型精神病症
• 過去有相類似的犯罪紀錄，但過去嫌疑人過去未聲稱受到症狀干擾
• 沒有負性症狀 (negative symptoms)
• 嫌疑人聲稱犯案當時「突然感受到一股無法克制的衝動」
• 「雙重否認」(double denial)犯罪行為。例如：犯罪後試圖湮滅證據，但受調查時聲稱犯案當下行為是精神病症的表現
• 嫌疑人聲稱的精神症狀嚴重度並未造成相對應的生活功能減損

真正的/典型的精神病症 (Psychosis)特徵

幻聽 (Auditory hallucination)

目前醫學上觀察到真正的精神病症 (psyhosis)患者幻聽 (auditory hallucination)大致有以下幾種特徵：

• 幻聽內容與妄想(delusion)相關 (88%)
• 患者可以回憶並且精準地告訴醫療人員「第一次聽到幻聽的時間」(71%)
• 聽到的聲音不只一種 (例如：同時有男人跟女人的聲音) (75%)
• 聽到的聲音有來自熟人的聲音與陌生人的聲音 (85%)
• 對於幻聽的內容感到恐懼或擔憂 (81%)
• 如果幻聽對病人提出問題，問句以「為什麼？」類的問句為主。(例如：為什麼你沒有阻止爸爸打媽媽？為什麼你還不去自殺？)
• 病人對幻聽內容有情緒上或者行為上的回應 (例如：病人會對空回答幻聽問他的問題/病人因為被幻聽稱呼為婊子而感到沮喪)
• 幻聽不會在服用抗精神病藥後立即消失 (抗精神病藥使幻聽完全消失平均所需的治療時間為27天)

當以下特徵出現時，必須懷疑詐病的可能：

• 幻覺與妄想無關
• 病人從來沒有試圖控制/減少幻聽
• 獨處時幻聽不會變得更嚴重
• 幻聽不會隨著情緒或壓力事件改變
• 無法精準回憶什麼時候第一次聽到幻聽
• 幻聽的內容語氣生硬，不像一般日常對話內容 (例如：病人聲稱幻聽告訴他「去當個性侵犯」，而不是「去強姦那個女生」)
• 病人從不會與幻聽互動

幻視 (Visual Hallucination)

幻視 (visual hallucination)的原因較廣泛，一般與器質性因素或物質濫用相關。

• 精神病症 (psychosis)造成的幻視：
• 看起來像人類 (70%)
• 幻視使病人感到恐懼
• 幻視不會因睜眼或閉眼改變
• 藥物/毒品引起的幻視：
• 看到4-10公分高的「小小人」，最高頂多120公分高
• 閉眼，或是在昏暗的空間時幻視變得更清晰
• 神經性病兆/眼部疾病相關的幻視：
• 閃光、黑影、移動但模糊的物體

當以下特徵出現時，必須懷疑詐病的可能：

• 幻視內容與妄想無關
• 幻視的內容只有黑色或白色
• 戲劇性的/誇張的內容 (例如：看到總統裸體在面前跳舞)
• 聲稱患有思覺病症，但幻視會因睜眼閉眼而改變
• 聲稱患有思覺病症，但幻視是唯一的症狀
• 極微小或極巨大的幻視

妄想 (Delusion)

當以下特徵出現時，必須懷疑詐病的可能：

• 妄想突然出現，或突然結束
• 病人沒有與妄想內容相對應的行為 (例如：病人聲稱他相信鄰居偷了他的錢，但是他沒報警也沒質問鄰居)
• 內容怪異，沒有結構
• 病人相當積極地想討論妄想內容
• 病人聲稱妄想嚴重影響他的行為，但一般日常生活的功能完全沒受影響 (例如：病人聲稱他相信FBI在跟蹤他而且計畫射殺他，但他依然每天開車去夜店玩樂)

詐病失憶 (Malingering Amnesia)

詐病病人有時會聲稱事發當時他們「失憶」了，什麼都不記得。或是認知功能減損，日常上沒辦法記起事件細節。以下為可能詐病的特徵：

• 「假裝過頭」在評估當下演出誇張的失憶狀態 (例如：病人開車到醫院接受評估，但是評估當下無法記起「紅燈」是什麼意思。)
• 病人聲稱程序性記憶 (procedual memory)受損 (例如：忘記如何騎腳踏車)
• 眾多測驗當中，在標題為「記憶力測試」的測驗表現奇差
• 表現出來/病人聲稱的記憶受損狀態與認知功能測驗結果不相符
• 病人能明確回憶「自己不記得什麼事」

懷疑病人「假裝不記得」時，還是必須排除以下可能：

• 與創傷壓力事件相關的解離症狀 (dissociation/fugue)
• 失智症 (dementia)
• 腦損傷 (traumatic brain injuery)
• 任何可能造成認知功能減損的器質性或精神性疾病

詐病重要的鑑別診斷

然而並不是所有主訴或病史怪異的病人都演出來的假病人。詐病重要的鑑別診斷包含偽病 (factitious disorder)跟轉化症 (conversion disorder)。

• 偽病 (factitious disorder)：
  病人有意識地「演出」或「製造」症狀以獲得醫療照護。然而他們的動機並不是實質上的利益，而是心理上隱諱不明「需要被照顧」的需求。他們往往會以各種不同的主訴尋求醫療介入，然而當快要被揭穿時就離開醫院。病人時常拒絕精神科介入，並聲稱他們沒有精神科方面的需求。(例如：第一型糖尿病患多次故意施打過量胰島素導致低血糖送醫。內分泌專科多次調整劑量無效，住院期間依然不時發生低血糖。某天治療團隊發現病人趁護理師不注意時偷偷為自己額外施打從家裡帶來的胰島素。面對醫師的質問，病人相當生氣聲稱他絕對沒有多打並要求自動離院)
• 轉化症 (conversion disorder)：
  病人的症狀不是裝出來的。症狀為意識之外的壓力反應，病人本身無法控制，也無法刻意製造。(例如：心因性癲癇)

無論是偽病還是轉化症，心理治療都是第一線的治療方式。

心理測驗

心理測驗用於辨別詐病病人的研究相當之多，可惜在臨床上並不實用。測驗本身耗時太長、測驗費用過高跟測驗結果準確度都是可觀的臨床障礙。常用於檢測詐病的心理測驗如下：

• Psychiatric Malingering Measures
• Structured Interview of Reported Symptoms (SIRS)
• Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2)
• Miller Forensic Assessment of Symptoms Test (M-FAST)
• Cognitive Malingering Measures
• Victoria Symptom Validity Test
• Reliable Digit Span (RDS)
• Test of Memory Malingering (TOMM)
• The b Test
• The Dot Counting Test
• Rey 15-Item Memory Test (RMT)
• Word Memory Test (WMT)

藥物輔助會談

藥物輔助會談 (drug assisted interview)是經由施予鎮靜類的藥物如巴比妥類 (barbiturate)或苯甲二氮平 (benzodiazepine)，使病人進入恍惚狀態無法維持足夠的認知功能說謊。由於臨床實施風險過高，實施技術困難效果又不確定，至今已經極少採用。

Reference:

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