孫慶的美國精神科醫師之路

失眠(insomnia)不建議以藥物做為第一線介入方式。應該以非藥物介入為主，藥物介入為輔。處方藥物選擇必須考慮失眠的原因、具體症狀、共病、藥物交互作用等等。 管制藥品如苯二氮平類(benzodiazepines, BZD)、Z drug短期使用大多安全且效果良好，但長期使用有造成依賴與成癮的疑慮。貿然停藥可能產生危及生命的戒斷症狀，因此使用上不可不慎。部分患者因為其他因素苯二氮平類不宜作為第一線藥物，如： 物質成癮病史 (substance use disorder) 酒精成癮 (alcohol use disorder) 慢性鴉片類止痛藥使用 (opioid) 也有部分患者因為不想承擔物質成癮的風險或其他因素，選擇非管制藥品的助眠藥物。 無成癮風險安眠藥懶人清單： Melatonin Ramelteon Diphenhydramine Hydroxyzine Trazodone Mirtazapine Doxepin Amitriptyline Quetiapine  *Quetiapine跟mirtazapine不是管制藥品但具有黑市價值 (street value)，還是有被濫用的可能。 生理時鐘調節 (Circadian regulation) Melatonin 人工合成的褪黑激素，作用於下視丘(hypothalamus)調節生理時鐘視上核(suprachiasmatic) MT1跟MT2 receptor。MT1的作用為促進睡眠；MT2的作用為生理時鐘調節。 適應症 (indication)： 作息調節 (delayed sleep phase symptom, non-24 hr sleep-awake disorder) 時差 (Jet lag) 失眠 (insomnia) 禁忌症 (contraindication)：對melatonin過敏 副作用 (adverse reaction)：昏沉、頭痛、噁心、多夢 劑量 (dosing)：3 mg, 5 mg, 6 mg, 9 mg, 10 mg nightly (PO) 代謝/藥物交互作用 (dynamic/kinetic)：CYP 1A2 substrate 半衰期/效果作用時間：依劑型不同，無定論 藥價：1-4 USD 孫慶筆記：病人可以自行調整劑量，但不建議超過10 mg。(...

產後憂鬱症與別孕烯醇酮 產後憂鬱症(postpartum depression)是最常見的孕期併發症。約13.2%的孕婦於生產後3個月內會經歷符合臨床定義的憂鬱症狀。部分病人的症狀能自動緩解，但大約有30-50%的病人症狀會持續超過一年，病程與典型的重度憂鬱症(major depressive disorder)無異。 產後憂鬱症的機轉複雜，但孕期相關的賀爾蒙變化佔了很大一部份的腳色。近年來的研究發現作用於中樞神經的別孕烯醇酮(allopregnanolone)濃度變化與產後憂鬱症相關。 別孕烯醇酮是一種具有正向異位性調節作用(positive allosteric modulator, PAM)的神經激活類固醇(neuroactive steroid, NAS)，功能為激化腦內具有抑制功能的GABA神經(GABAergic neuron)，進而降低下視丘-腦垂腺-腎上腺軸(Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis, HPA Axis)活性以降低生理壓力反應。下視丘-腦垂腺-腎上腺軸過度活化是憂鬱症狀的成因之一。 懷孕時期，別孕烯醇酮濃度大量增加似乎是件好事，但是生產後的濃度驟降可能導致下視丘-腦垂腺-腎上腺軸過度活化而產生憂鬱症。 正常狀態下的 Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis, HPA Axis 生產後別孕烯醇酮濃度下降導致HPA Axis過度活化，進而產生憂鬱症。 Brexanolone與Zuranolone Brexanolone (Zulresso)為人工合成的別孕烯醇酮，以靜脈輸液的方式給藥以補充產後驟降的別孕烯醇酮。除了藥價高昂之外，由於靜脈輸液住院治療而產生的費用也不容小覷。一個療程若全額自費可能高達100萬台幣。 Zuranolone (Zurzuvae)結構類似別孕烯醇酮，同樣作用於GABA神經別孕烯醇酮的結合位但可以以口服的方式給藥。FDA於2023八月通過認證，尚未正式定價上市但據說「會比Brexanolone便宜一點」。 Brexanolone/Zuranolone與其他傳統抗憂鬱劑最大的差異是「速效、治療時程短」。傳統抗憂鬱劑通常需要持續服用6-8週才能達到最大效用，初次發作療程建議6-9個月不等。然而以靜脈輸液給藥的Brexanolone療程僅60個小時，以口服給藥的Z...

詐病 (malingering) 是精神科常見的情形，有時甚至連相當資深的精神科醫師都無法分辨。更多時候，就算已經嚴重懷疑詐病，醫師還是會選擇「防衛性醫療」，寧可開立不必要的藥物或收不用住院的病人住院，也不想冒著吃上官司的危險。 詐病的定義為「謊稱症狀以獲得外部益處 (secondary gain) 」。白話來說就是「病人」為了某些特定的利益裝病。常見的動機包含逃避入獄、兵役；獲取管制藥品、住院的免費食宿、保險金賠償等等。 詐病在美國相當盛行。有研究顯示急診精神科有大約 20% 的病人極有可能詐病；在監獄為 15% 、精神科住院病房為 10% ，軍隊醫護機構為 5% 。換句話說，來到急診主訴為精神疾患的病人每五個就有一個可能是「裝出來的」假病人。另一個不可不提的狀況是：真病人假裝有病。最常與詐病共存的精神疾患為： (1) 反社會人格障礙 (antisocial personality disorder) 、 (2) 思覺失調症 (schizophrenia) 、 (3) 物質濫用 (substance misuse) 。因此，任何過去確診的精神疾患都不能用來排除詐病的可能。 由病史詢問判別騙取管制藥物的詐病行為 儘管詐病患者極難辨別，大部分的時候又很難取得詐病的證據，還是有些可疑的線索可以分辨目的為騙藥的「假病人」： 病人千里迢迢來到一個離自家很遠的醫院看診  (away from home) 病史離奇  (improbable story) 對所有的非管制藥物過敏  (multiple allergies) 對管制藥品有非比尋常的知識跟理解  (unusual amount of knowledge of control medicine) 藥物濫用紀錄  (history of abusing substance) 以無法量化的疼痛位主訴  (common pain condition) 多次急診紀錄卻沒有定期追蹤的專科 / 家醫醫師  (multiple ED visits) 指定要求開立某項藥物  (interested in a specific medicine) 病史詢問時可注意以下特徵： 過於罕見 / 幾乎不可能發生的主訴 無論問什麼問題，...

 尿液藥物篩檢是急診常用的檢驗工具。常見的檢驗時機包含： 懷疑服藥過量，但病人無法提供病史。 懷疑藥物濫用。 病人意識變化(conscious change)，無法取得病史。 儘管檢驗方便，使用時必須注意偽陽性(false positive)跟偽陰性(false negative)的可能，跟檢驗時機(detection window)。當檢驗結果跟病人講述的病史不符時，建議聯繫家屬/同居人取得協同資訊。(例如：病人表示最後一次使用安非他命是兩個禮拜之前，可是現在他看起來很high，而且尿液陽性反應) 另外必須注意，各家醫院的尿意檢驗試劑廠牌不同，可能造成偽陽性/偽陰性的頻率/成因也不一樣。如果有疑慮的話，不妨跟同事打聽，看看到底是怎麼一回事喔！   Detection window False positive Don’t show Amphetamine   1-3 day Ephedrine Pseudoephedrine Labetalol Propranolol Atenolol Selegiline Metformin Ranitidine Promethazine Phentermine Atomoxetine Bupropion Trazodone Desipramine Doxepin 偽陽性機率極高，陽性結果常常是因為病人有在服用其他藥物。   Benzodiazepine 1-10 days Sertraline Oxaprozin Efavirenz Poor sensitivity Don’t show “Z” drugs 準確定不佳，陰性檢驗結果無法排除病人有在使用BZD的可能。 Buprenorphine 1-3 days Morphine Methadone Codeine Tramadol ...